El
director es protagonista en la película y se hace el incrédulo cuando compara
el sistema de salud estadounidense con el de países que tiene otro tipo de sanidad
como Canadá , Inglaterra, Cuba o Francia.
Moore
muestra casos puntuales y extremos sobre estadounidenses que han sufrido en sus
propias carnes la parte negativa de la sanidad estadounidense, aunque realmente
los casos son verídicos, no representa a toda la población de Estados Unidos.
En
primer lugar decir que según
la OMS, a cualquier sistema sanitario
que pretenda ser óptimo se le deben exigir las siguientes cualidades:
1º Universalidad,
o cobertura total de la población sin ninguna distinción.
2º Atención
integral, significa que el sistema sanitario debe atender no sólo a la “asistencia”
sino en conjunto amplio, a la promoción, prevención, tratamiento y
rehabilitación.
3º Equidad en
la distribución de los recursos
4º Debe
ser eficiente, es decir, mejores prestaciones y mejor nivel de salud al menor coste.
5º Flexibilidad,
con objeto de poder responder ágilmente a las nuevas necesidades.
6º Participación
real de la población en la planificación y gestión del sistema sanitario. (1)
Según Murray y Frenk,
los objetivos finales,
básicos, medulares o intrínsecos de los sistemas de salud son
tres:
1. Mejorar la salud
de la población
2. Ofrecer un trato
adecuado a los usuarios de los servicios de salud
La razón de ser de
todo sistema de salud es mejorar la salud. Esto implica alcanzar el mejor nivel
posible de salud para toda la población durante todo el ciclo de vida, lo que a su vez supone
contar con un sistema de salud efectivo. Sin embargo, en ocasiones se puede
proteger o mejorar la salud promedio de la población atendiendo de manera
desproporcionada las necesidades de ciertos grupos privilegiados.
Esto no es deseable.
El sistema de salud,
por lo tanto, tiene también la responsabilidad de reducir las desigualdades,
mejorando preferentemente la salud de aquellos que están en peores condiciones.
En este sentido el sistema de salud debe ser también equitativo.
Hay otros importantes
objetivos de los sistemas de salud, como la disponibilidad de insumos, el
acceso y la utilización de los servicios, y el uso eficiente de recursos, entre otros que contribuyen a
alcanzar los objetivos intrínsecos o medulares del sistema de salud.
De acuerdo con el
esquema de Frenk y Murray, los objetivos de un sistema de salud se alcanzan
mediante el desempeño de cuatro funciones básicas: la prestación de
servicios, el financiamiento de dichos servicios, la rectoría del sistema y la
generación de recursos para la salud. (2)
Podemos distinguir
distintos tipos de sistemas de salud en el mundo:
SISTEMA
BEVERIDGE O SISTEMA NACIONAL DE SALUD
El sistema está financiado por
taxación o impuestos controlados por el Parlamento con libre acceso para cada
ciudadano o residente, y gobernado y a veces ofrecido por empleados estatales.
Los médicos son empleados asalariados y pagados por medio de un honorario o
capitación (o tarifa por persona asegurada), mientras que los hospitales
reciben un presupuesto total. España tiene este Sistema de salud
SISTEMA
BISMARK O SISTEMA DE SEGURO DE SALUD
Con este sistema de atención médica,
la financiación de los fondos se efectúa por contribuciones compulsadas por
firmas y empleados y resulta dirigido por representativos del pueblo asegurado.
Los ciudadanos que no tienen acceso a tales fondos están cubiertos por taxación
o esquemas de seguro privado. La atención médica es entonces provista por los
denominados médicos por cuenta propia y pagados sobre la base de honorarios por
servicios, mientras que los hospitales reciben un presupuesto total.
SISTEMA SEMASHKO
O SISTEMA CENTRALIZADO
En este sistema existe un control
gubernamental mediante un sistema planificado centralmente y financiado por el
presupuesto estatal. Todos los empleados del sistema son asalariados. No existe
sector privado y presenta libre acceso para todos, a los servicios de salud.
(3)
El
sistema sanitario de Estados Unidos
es el SISTEMA LIBERAL, también llamado modelo libre mercado, y tiene las
siguientes características:
-
La
salud es considerada como un bien de consumo, que no necesariamente tiene que
estar protegida por los poderes públicos en toda su amplitud. Hay problemas de
salud claramente objetivos, como traumatismos, infartos, etc. y hay una gran
cantidad de problemas de salud que son definidos y priorizados por los propios
pacientes, que demandan servicios en función de sus deseos y disponibilidades
económicas.
-
El
estado (o los diferentes estados en EEUU) realiza una contribución a la
asistencia sanitaria comparativamente muy pequeña. Prácticamente lo invierte
todo en atender a grupos desfavorecidos y/o marginales sin recursos; las clases
medias y altas se pagan íntegramente sus asistencias, mediante el pago directo
o a través de seguros con primas muy altas.
-
El usuario realiza directamente el pago al proveedor, sin intermediarios de
ningún tipo o más frecuentemente a través de compañías privadas de seguros. La
regulación se limita a establecer unas condiciones para el ejercicio (licencias
profesionales y otras) y la utilización de los servicios se basa en la ley de
la oferta y la demanda.
El
modelo sanitario liberal tiene a su favor una serie de ventajas:
-
La
alta competitividad existente entre los diferentes proveedores para captar
clientes hace que la tecnología, y la investigación científico-médica avancen
notablemente. Con todas las críticas que hacemos a este sistema desde Europa,
en innegable que la medicina americana está a la cabeza del mundo, aunque no
así la salud de la población, que como decíamos antes responde en un alto
porcentaje a otras variables (hábitos alimenticios, formas de vida, etc.) que
no se contemplan como componentes de actuación en los sistemas sanitarios que
responden al modelo liberal.
-
La
existencia de usuarios muy exigentes y que “pagan” lo que haga falta por
recibir buenos servicios ha hecho que las compañías de seguros voluntarios
afinen al máximo en el coste por proceso, con objeto de que los médicos no las
arruinen utilizando desmedidamente pruebas complementarias, exceso de
medicamentos, prolongadas estancias, etc. En este sentido los sistemas de
análisis de costes, (como los grupos de diagnósticos relacionados GDR y otros)
de los americanos, están siendo aplicados en el resto de sistemas sanitarios
para hacerlos más eficientes.
-
El
sistema liberal de EEUU capta a los mejores cerebros médicos de todo el mundo,
porque ofrece más dinero; se puede decir que todos los demás sistemas son
“discípulos” de él y parasitan de sus conocimientos y técnicas.
Tiene
también una serie de inconvenientes:
-
Alto
coste para la sociedad: En USA están por encima del 12% de gasto sanitario del total del PIB
nacional.
-
Necesariamente
deben tener redes de beneficencia que atiendan a los que no pueden pagar directamente
o no tienen seguros que les cubran ampliamente. Esto genera situaciones graves
de falta de equidad y discriminación.
-
El
estado o más bien la sociedad en su conjunto, gasta prácticamente todo el
dinero dedicado a la salud, en sanidad asistencial olvidándose de la prevención
y de la educación sanitaria para obtener hábitos saludables. No obstante, hay
que decir que, precisamente por ser ciudadanos muy exigentes los americanos,
cuando evidencian y se sensibilizan ante un problema que ellos entienden puede
afectar a su salud presionan a sus políticos y obtienen medidas que aborden
este asunto.
El
sistema de salud en Estados Unidos no es de carácter universal. En efecto,
coexisten en el país un sistema de aseguramiento privado y dos sistemas de aseguramiento públicos:
Medicare y Medicaid.
-
Medicare
es un programa enfocado en la atención de ancianos. Es de carácter federal y es
uniforme en todo el país. Esto implica la existencia de un paquete básico de
beneficios que es igual en todos los estados.
Existe además un plan complementario de servicios que puede ser
adquirido, dadas ciertas condiciones.
-
Medicaid,
por su parte, es un programa enfocado en la atención de los pobres. Sus costos
son asumidos conjuntamente por los gobiernos federal y estatal, de manera que
los porcentajes de financiación y los paquetes básicos varían según los
resultados de la negociación entre ambos niveles de la administración pública.
Las
personas que no califican dentro de estas categorías recurren, en su mayoría,
al aseguramiento privado. Éste es ofrecido comúnmente por sus empleadores,
quienes han llegado a acuerdos con empresas particulares y pagan un porcentaje
de los costos de las primas. La otra parte de la financiación del aseguramiento
privado debe ser asumida por el empleado.
El
sistema de aseguramiento privado cubre el 68% de la población. Paradójicamente,
el sistema de salud, en general, es financiado aproximadamente en un 50% por el
sector de aseguramiento público. Aún así, más de 40 millones de personas no
están cubiertos por ningún tipo de aseguramiento. Principalmente, este dato
corresponde a jóvenes o personas que no califican como pobres, pero cuyos
ingresos son apenas superiores a los de la línea de pobreza oficial. (4)
Estados
Unidos es el país que gasta el mayor porcentaje del producto interior bruto
(PIB) en sanidad (13,7%), 4.187 dólares anuales por persona. Sin embargo, está
en el puesto 37 de la lista. En cambio, Omán, con un gasto de 330 dólares
anuales por persona, ocupa el puesto 8. O Gran Bretaña, que solo destina el 6%
del PIB a sanidad y se encuentra en el puesto 18.
El informe
destaca que Francia, Italia, España, Omán, Austria y Japón proporcionan la
mejor atención sanitaria de los países de la OMS. Hay cuatro países pequeños
entre los diez primeros: San Marino, Andorra, Malta y Singapur.
Por zonas, los
sistemas de salud de los países mediterráneos (España, Francia, Italia) son los
más altos del continente europeo. Noruega, en el puesto 11, es el país
escandinavo mejor situado. Colombia (22), Chile (33), Costa Rica (36) y Cuba
(39) son los mejor calificados de Latinoamérica. Singapur (6) y Japón (10) son
los únicos de Asia entre los 50 primeros. En el Pacífico, Australia figura en
el puesto 32 y Nueva Zelanda en el 41. Por último, en Oriente Medio y África
del Norte aparecen varios países entre los mejores: Omán (8), Arabia Saudí
(26), Emiratos Árabes Unidos (27) y Marruecos (29). (5)
Reforma al Sistema de Salud de
EE.UU.
El
23 de marzo de 2010 el presidente de los Estados Unidos, Barak Obama, firmó y
convirtió en ley el acta llamada Patient
Protection and Affordable Care (Protección del Paciente y Cuidado
Accesible). Esta ley intenta converger otras dos leyes que ya habían sido
aprobadas por separado en el año 2009. (6,7)
Los
cambios se harán con tres objetivos principales: expandir la cobertura médica
del pueblo de los EE.UU como paso a acceder a una cobertura universal,
controlar los siempre crecientes costos del sistema de salud y mejorar el
sistema de prestación de la salud (7,8)
La
ley busca expandir el nivel de
cobertura y el acceso a la salud conservando su actual sistema mixto,
público-privado, caracterizado por seguros individuales basados en el empleo, Medicare y Medicaid. . A fin de conseguir mayor cobertura,
la nueva ley aumentará el número de individuos cubiertos por Medicaid. El gobierno federal
pasará a establecer que todos los niños, mujeres y hombres que sean ciudadanos
de los EE.UU . o residentes legales (menores de 65 años) que se encuentren por
debajo del 133% de la línea de pobreza (la línea de pobreza es 18 310 US$
anuales para una familia de tres personas) deberán estar cubiertos. Esta
reforma se implementará a partir del 2014 y será financiada los primeros años
en un 100% por el gobierno federal, para luego ir incrementando los aportes que
cada Estado deberá hacer. (7,9)
Otra
medida que busca mejorar el acceso y tipo de cobertura de los individuos y
familias es la creación de bolsas de mercado de seguros (Health Insurance
Exchange). A estos mercados
tendrán acceso sólo individuos sin seguro, individuos que trabajan para
pequeñas y medianas empresas que ofrecen seguros limitados (o no ofrecen seguro
directamente) y las pequeñas y medianas empresas en representación de sus
empleados. Se invertirá en investigación sobre efectividad y valor de las
intervenciones, y se aumentará la prevención y promoción de la salud. (7,10)
Otra
importante modificación será la prohibición de rechazar a individuos con
condiciones médicas preexistentes o de cobrar primas más caras secundarias a
condiciones médicas (a partir del 2014).
Bibliografía
(1) Martinez Navarro, F. y colaboradores. Salud
Pública. Ed. Mc Graw-Hill. Madrid 1998
(2) Dirección general de evaluación del desempeño. Marco Conceptual de la Evaluación
de los Servicios y Programas a la Evaluación Comparativa de los Sistemas de
Salud. Secretaria de Salud, México, 2010.
(3) Sistemas
de atención de salud (I). Rev Cubana Salud Pública 1996 Jun
[citado 2013 Mar 22] ; 22(1): 11-12
(4) Descripción de lod diferentes modelos
sanitarios. Available at: http://www.torrefdz.es/antropusi41.htm.
Accessed 26/03/2013.
(5) Zabala I. La OMS da
buena nota a la sanidad pública. Available at: http://www.aceprensa.com/articles/la-oms-da-buena-nota-a-la-sanidad-p-blica/. Accessed 22/03/2013.
(6) Kaisser Family Foundation. Timeline: History of Health
Reform Efforts in the United States, 2010
(7)
Kaisser Family Foundation. Focus
on Health Reform: Summary of New Health Reform Law, 2010.
(8)
Democratic policy Committee. Byron L Dorgan, Chairman. The Patient Protection
and Affordable Care Act and the Health Care and Education Reconciliation Act
(9)
Kaisser Family Foundation. Focus on health reform: Health reform implementation
timeline, 2010
(10) The Congressional
Budget Office. Cost Estimate of H.R. 4872, Reconciliation Act of 2010, Mar. 20th,
2010.
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